José Roberto Goldim
As Múltiplas Interações Assistenciais entre Médicos
Existem diferentes maneiras dos médicos interagirem com um paciente. Ele pode atuar como médico assistente; como parte de uma equipe médica assistente; como responsável por realizar exames e procedimentos específicos; como consultor; em comanejo; como responsável por dar uma segunda opinião médica; como membro de uma junta médica; ou ainda como auditor.
O médico assistente é o responsável pela condução dos cuidados que serão prestados a um paciente específico. É o médico assistente quem responde pela condução global dos cuidados, seja em nível ambulatorial ou de internação.
Em muitos hospitais, especialmente os universitários, existem equipes médicas assistenciais, que sempre são lideradas por um médico assistente, mas compostas por vários médicos a ele vinculados. Os membros de uma equipe médica tem o mesmo foco de prestar o melhor atendimento ao seu paciente. O vínculo primário é com o médico assistente, mas todos os demais membros da equipe são corresponsáveis, no limite de sua atuação. Cada membro da equipe assume os cuidados do paciente no limite da sua competência profissional ou acadêmica, sob a supervisão do médico assistente. O médico assistente é o profissional de referência assistencial.
Como parte do seu tratamento, um paciente pode ser encaminhado pelo seu médico assistente para realizar um procedimento a ser realizado por outro médico. Este médico, que irá realizar o procedimento prescrito, responde pela sua execução, pela elaboração e pelo conteúdo do relatório onde constem as informações que servirão para orientar as ações do médico assistente que solicitou este procedimento. O paciente encaminhado mantém o seu vínculo assistencial primário com o médica assistente.
O Artigo 53 do Código de Ética Médica estabelece que é vedado ao médico "deixar de encaminhar o paciente que lhe foi enviado para procedimento especializado de volta ao médico assistente e, na ocasião, fornecer-lhe as devidas informações sobre o ocorrido no período em que por ele se responsabilizou".
Um médico assistente também pode solicitar uma consultoria a outro médico. A possibilidade de realizar uma consultoria é importante para o médico assistente poder contar com a opinião de outro médico especialista ou que tenha mais experiência em casos semelhantes. Muitas vezes não é feita esta diferenciação entre consultoria e interconsulta, que apresentam peculiaridades importantes. Uma consultoria pode ser apenas uma conversa informal entre os profissionais, que nem é registrada em prontuário. Pode ser apenas um esclarecimento., Porém, a solicitação de uma interconsulta é um ato formal e pontual, ou seja, existe a demanda de um auxílio para uma dada situação específica de um paciente. A interconsulta gera um registro no prontuário do paciente, com a consequente responsabilidade do médico responsável pelas orientações e recomendações dadas.
É importante também diferenciar a interconsulta do comanejo. O médico assistente sempre se mantem como o responsável pela coordenação global das atividades. O médico, ou equipe médica que teve uma solicitação de atender um mesmo paciente em comanejo não apenas orienta ou recomenda, mas atua diretamente, prescrevendo e tomando decisões no âmbito da sua atuação específica. A decisão médica é coordenada pelo médico assistente, mas realizada de comum acordo entre os profissionais que estão atuando nos cuidados do paciente. O médico que atua em comanejo tem plena responsabilidade pelas suas ações.
Além destas atuações descritas anteriormente, as demais formas de atuação conjunta entre médicos, tais como ser responsável por dar uma segunda opinião, pela atuação em uma junta médica ou pela realização de auditorias, merecem um maior detalhamento.
A Segunda Opinião Médica
A possibilidade de obter uma segunda opinião é um direito do paciente. Em primeiro lugar, cabe um comentário sobre a própria denominação desta atividade: segunda opinião. A rigor, não é uma segunda opinião, mas é uma avaliação profissional de um médico, que não participa dos atendimentos habituais deste paciente, sobre as condutas propostas pelo médico assistente.
No exercício profissional da Medicina não há espaço para uma simples opinião, é um exercício de argumentação com base em aspectos técnicos que sejam técnica e eticamente defensáveis. O médico convidado a dar esta segunda opinião não dá apenas uma simples opinião, mas sim realiza uma avaliação baseada em critérios técnicos que geram argumentos para a discussão sobre a adequação dos cuidados prescritos pelo médico assistente.
O médico chamado a dar uma segunda opinião tem pleno comprometimento ético e profissional de agir com rigor na realização da sua avaliação. Ele deve estar preparado para a possibilidade de ter que discutir, racionalmente, sobre as eventuais questões sugeridas que possam gerar alguma discordância com as condutas realizadas ou planejadas pela equipe assistente. Ou seja, a denominação "Segunda Opinião", apesar de ser amplamente utilizada, inclusive em documentos oficiais do Conselho Federal de Medicina (CFM), não se refere apenas a uma simples opinião, mas sim a uma avaliação médica.
A solicitação de uma segunda opinião é direito do paciente consagrado no próprio Código de Ética Médica (Resolução CFM 2217/2018). A solicitação de uma avaliação por um outro profissional, não pertencente a equipe assistencial diretamente envolvida no cuidado do paciente. Esta solicitação pode ser um elemento de esclarecimento e de segurança para o paciente e seus familiares e de comprovação da adequação dos cuidados prestados.
De acordo com o artigo 39 do mesmo Código de Ética Médica (Resolução CFM 2217/2018), o médico assistente não pode se opor “à realização de junta médica ou segunda opinião solicitada pelo paciente ou por seu representante legal”.
Em um parecer do Conselho Regional de Medicina de Santa Catarina (Processo Consulta 51/2022 Parecer CRM-SC 25/2023), é dito que a “ segunda opinião médica é de livre escolha de pacientes, responsáveis legais e do próprio médico assistente”. Cabe ao médico responsável pela avaliação dos cuidados apresentar um relatório ao médico assistente.
Para poder realizar a sua avaliação, o médico convidado a dar a segunda opinião pode ter acesso às informações contidas no prontuário do paciente, mas não evolui no mesmo. O médico assistente poderá, ao seu critério, evoluir sobre a realização desta avaliação e incluir uma cópia do relatório desta segunda opinião no prontuário. É importante que todo o processo de solicitação, avaliação e entrega do relatório esteja registrado no prontuário, com as informações completas que permitam a adequada identificação do profissional que participou desta atividade.
Este mesmo Parecer CRM-SC 25/2023 também esclarece que quando “a divergência de opinião entre o médico assistente e médico consultor, responsável pela segunda opinião, não puder ser conciliada, e ouvindo-se a opinião do paciente ou responsáveis, deve o consultor tornar-se assistente, e sobre ele recai a responsabilidade de conduzir o caso a partir daquele momento”. O Parecer continua esclarecendo que “caso a segunda opinião não tenha sido solicitada diretamente pelo médico assistente, ele pode transferir os cuidados do paciente imediatamente ao consultor, após a primeira análise direta do mesmo ao paciente para local indicado por ele, bastando para isso este registro em prontuário”.
Desta forma, conforme os resultados desta avaliação, o paciente pode solicitar a troca do seu médico assistente, caso deseje seguir as orientações do médico ouvido em segunda opinião. Por outro lado, o médico assistente, caso não tenha sido o solicitante da consultoria, pode transferir os cuidados do paciente para o médico que deu a segunda opinião, caso não concorde com as orientações contidas nas suas sugestões. O importante é preservar, em todas as situações, uma relação médico-paciente-familiares respeitosa baseada na confiança recíproca. É importante saber sair bem de situações onde a confiança possa estar abalada.
A Junta Médica
Junta médica, segundo o Parecer CFM 15/95, é a atividade realizada por “dois ou mais médicos (que) são encarregados de avaliar as condições de saúde, diagnósticos, prognóstico, terapêutica, etc, que pode ser solicitada pelo paciente ou familiares, ou mesmo proposta pelo médico assistente”. A Junta Médica também pode ser denominada de Conferência Médica.
O médico assistente pode solicitar a participação de outros médicos, que não participam da equipe assistencial, para lhe auxiliar na avaliação dos cuidados a um paciente específico. O paciente e seus familiares tem que ser informados da participação de outros profissionais na discussão sobre as suas condições de saúde. É sempre importante lembrar que as informações de saúde são consideradas como informações pessoais sensíveis pela Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD), merecendo todo o cuidado com a sua utilização e adequada proteção.
O médico que foi solicitado a participar de uma Junta Médica tem os mesmos deveres do médico assistente, em termos de respeitar a privacidade do paciente e garantir a confidencialidade de todas as informações que teve acesso ou que forem geradas durante a sua participação. Se houver a necessidade de encaminhar o paciente para a realização de uma avaliação com outro profissional, alguns cuidados adicionais devem ser destacados.
A Junta Médica, especialmente em casos de alta complexidade, pode ajudar a elucidar, aprimorar e dar garantia da adequação das decisões e ações que vem sendo tomadas ao longo de um tratamento.
Porém, existem outros tipos de situações que igualmente utilizam esta mesma denominação de Junta Médica. São comissões especialmente formadas para avaliar questões envolvendo benefícios, aptidão para exercer alguma função ou para dirimir divergências em tratamentos solicitados a planos de saúde. Esta última é a que se relaciona com questões assistenciais.
A Agencia Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em sua Resolução Normativa RN 424/2017, propôs a realização de uma Junta Médica com outra finalidade, a de "dirimir divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto pelas operadoras de planos de assistência à saúde".
Esta Resolução estabelece que a Junta Médica deverá ser formada por três médicos, o médico assistente, um médico designado pela operadora de planos de saúde e um terceiro médico, que foi denominado como "desempatador". O médico representante da operadora atua como um auditor da instituição, sendo ele o responsável por identificar eventuais divergências técnico-assistenciais. A escolha do médico desempatador será realizada de comum acordo entre o médico assistente e o médico representante da operadora. O médico desempatador poderá solicitar exames complementares para poder se posicionar frente a divergência verificada. É ele que irá decidir se a solicitação encaminhada é adequada ou não, tendo a prerrogativa de poder se abster de emitir um parecer.
É importante esclarecer que o médico desempatador não é considerado como um médico perito, é uma avaliador técnico independente que se posiciona frente a uma situação de divergência de opiniões. A perícia médica parte do pressuposto da inexistência de qualquer vínculo assistencial entre o médico e o paciente que será avaliado. O Código de Ética Médica estabelece que o médico não pode ser perito de seu paciente, pois isto poderia configurar um conflito de interesse e retiraria a imparcialidade inerente ao ato pericial. A relação entre o médico perito e o paciente não é caracterizada como sendo uma relação médico-paciente, mas gera deveres ao médico em termos de preservar plenamente a dignidade da pessoa periciada.
A Auditoria Médica
Auditoria médica, de acordo com a Resolução CFM 2448/2025, "consiste na análise técnica qualificada dos atos, processos e procedimentos médicos relacionados a assistência prestada a paciente, desenvolvidos em ambientes de saúde pública ou privada, sendo ato privativo do médico".
Esta mesma Resolução CFM 2448/2025 prevê os procedimentos em caso de "divergência insuperável de diagnóstico e/ou indicação de procedimento, terapêutica ou procedimento realizado", que o médico auditor deve realizar exame presencial do paciente. É dever do médico auditor "comunicar ao médico assistente, por escrito, as inconsistências ou irregularidades na prestação de serviço ao paciente, solicitando os esclarecimentos necessários". Caso sejam constatados indícios de infração ética, o médico auditor comunicará, por escrito, ao Diretor Técnico da instituição, que deverá tomar as devidas providências.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em sua Resolução Normativa RN 507/2022, estabelece a possibilidade de realização de Auditoria Concorrente, que tem por finalidade "aferir a qualidade e a adequação dos serviços prestados pela rede". A Auditoria Concorrente é uma análise vinculada a um paciente específico. O Auditor pode realizar visitas durante a internação para conferir os registros em prontuário, verificar "divergências nas anotações, sanando dúvidas dos profissionais e visitando o paciente quando necessário" . Este mesmo documento estabelece que "estas visitas devem objetivar a melhoria da qualidade do serviço prestado e não apenas o ajustamento de contas"(ANS RN 507/2022).
O médico auditor, de acordo com a Resolução CFM 2448/2025, não pode "interferir ou modificar conduta terapêutica, impor técnica ou materiais distintos, quando a indicação proposta pelo médico assistente estiver em conformidade com as diretrizes clínicas reconhecidas, com as evidências científicas e com a previsão de cobertura pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ou pelo Sistema Único de Saúde".
Esta situação já estava descrita no Art.52 do Código de Ética Médica (Resolução CFM 2217/2018), que estabelece que é vedado ao médico "desrespeitar a prescrição ou o tratamento de paciente determinados por outro médico, mesmo quando em função de chefia ou de auditoria, salvo em situação de indiscutível benefício para o paciente, devendo comunicar imediatamente o fato ao médico responsável".
O Artigo 52 do Código de Ética Médica deve ser interpretado como uma dupla salvaguarda, tanto para o médico assistente, quanto para o paciente. Para o médico assistente esta determinação preserva a sua liberdade de prescrever, sem a interferência não justificada de terceiros. Para o paciente, é um resguardo de que, no caso de haver uma situação constatada por um Auditor que estabeleça um risco com necessidade de atuação imediata, poderá ocorrer uma alteração no seu tratamento atual, visando o seu melhor interesse, visando o seu benefício. Assim, fica preservada a autodeterminação do médico em prescrever e a proteção do paciente em caso de uma situação de risco constatada.
O médico auditor, assim como o médico perito, também não tem uma relação médico-paciente, no sentido estrito, com o paciente que está sendo envolvido em sua avaliação. O médico auditor não deve interferir diretamente no cuidado do paciente nem nas condutas do médico assistente. Com base nos seus relatórios à operadora de saúde é que tomará as decisões administrativas associadas às prescrições realizadas e que estão sendo questionadas em sua adequação administrativa.
O Conselho Regional de Medicina de Minas Gerais também se manifestou sobre o tema da Auditoria Médica, em 2017 (Parecer CRM-MG Nº 66/2017 – Processo Consulta Nº 6.029/2017) estabelecendo que “não é permitido ao médico a emissão de segunda opinião solicitada diretamente por operadoras de Planos de Saúde e/ou Seguradoras”. Este documento impede que a operadora de saúde possa solicitar uma segunda opinião e utilize este parecer como um ato de auditoria. Esta diferenciação é importante para evitar a banalização do ato de auditoria médica.
Resumindo estas definições e atribuições
Uma leitura mais superficial sobre as interações assistenciais entre médicos e pacientes pode gerar confusões e ambiguidades na interpretação dos diferentes papéis exercidos pelo médico ao assumir o papel de assistente, de como responsável por dar uma segunda opinião, ao participar de uma junta ética ou atuar como auditor.
Em todas as situações realizadas pelo médico, especialmente na sua relação assistencial com um paciente, existem deveres associados a este exercício profissional que devem ser integralmente observados.
