José Roberto Goldim
A Bioética, quando entendida em sua perspectiva complexa, permite reflexões sobre vários temas envolvendo a a adequação das ações sobre a vida e o viver, sobre os aspectos biológicos e biográficos..
A saúde é um dos temas preferenciais nas reflexões bioéticas. A perspectiva complexa associada às ações na área da Saúde permite envolver um conjunto amplo de argumentos que servem para verificar a sua adequação.
A saúde têm múltiplos significados de acordo com o entendimento, com o paradigma utilizado e da abrangência estabelecida para as suas ações. a ter uma abordagem baseada no paradigma das evidências epidemiológicas ou das evidências narrativas. Quanto a abrangência, podem ser identificadas a saúde individual, a saúde pública, a saúde coletiva, a saúde global, a saúde planetária, a saúde única e o bem-viver único,
Os diferentes entendimentos da saúde
Hipócrates, ao redor de 340 aC, na Grécia, tinha uma concepção integrada de saúde. Isto ficou evidente na sua obra Ares, Águas e Locais. Neste texto ele afirmava que o local onde se vive influencia diretamente a saúde, que depende da relação entre o indivíduo e o meio, incluindo o clima e as estações; a água e os alimentos; o estilo de vida, os hábitos e as emoções. Em outros textos, Hipócrates enfatizou a importância da noção de equilíbrio para o adequado entendimento da saúde.
Galeno, ao redor do século II, em Roma, rejeitava a noção de que saúde é apenas a ausência de doença, pois afirmava que saúde e doença eram independentes. Ele afirmava que existem diferentes graus de saúde de acordo com o funcionamento ou a constituição dos órgãos corporais.
Com o passar do tempo, a ideia de que saúde é ausência de doença se consagrou. É uma perspectiva que valoriza o paciente individualmente, com ênfase nos aspectos biológicos. É neste contexto que o médico passa a ter o papel central de identificar e enfrentar as doenças. O local onde a saúde é tratada passou a ser identificado como sendo o hospital. Neste contexto, os médicos, a partir da metade do século XIX, passaram a contar, de forma sistemática e profissional, com a colaboração das Enfermeiras na realização de suas atividades.
No início do século XX, a saúde também passou a ser entendida como sendo um direito humano coletivo. A Revolução Mexicana, de 1913, a Revolução Russa, de 1917, e a Constituição de Weimar do Império Alemão, de 1919, consagraram este entendimento. Este direito coletivo garante o acesso aos cuidados de saúde para todos os cidadãos, sendo a que saúde se realiza no âmbito de toda a sociedade. O Art. 196 da Constituição da República Federativa do Brasil, de 1988, consagrou este entendimento ao propor que a "saúde é um direito de todos e um dever do Estado". A saúde passou a ser considerada como um critério de cidadania.
Com a criação da Organização Mundial da Saúde, em 1946, foi dado um outro entendimento do que é saúde. O modelo de abordagem biopsicossocial passou a ser incorporado e a saúde foi definida como o estado de pleno bem-estar físico, mental e social. Nesta nova perspectiva, os aspectos biográficos foram acrescidos aos aspectos biológicos do individuo.
Esta nova visão também alterou o entendimento de quem realiza as ações de saúde e onde que ela ocorre. Aos médicos e enfermeiros foram acrescidas todas as demais profissões da área da saúde. No Brasil, de acordo com a Resolução CNS 218/1997, são considerados profissionais de saúde: Assistentes Sociais, Biólogos, Profissionais de Educação Física, Enfermeiros, Farmacêuticos, Fisioterapeutas, Fonoaudiólogos, Médicos, Médicos Veterinários, Nutricionistas, Odontólogos, Psicólogos e Terapeutas Ocupacionais.
A partir da Conferência de Alma-Ata, realizada em 1978, o local onde a saúde ocorre passou a ser a rede de saúde, incluindo, além dos hospitais, os postos de diferentes níveis de complexidade. Novos profissionais e novos locais foram sendo incorporados às ações de saúde, entendida, a partir de então, de uma forma mais abrangente.
Posteriormente, em 2014, a Organização Mundial da Saúde, ao discutir as questões envolvendo a prática dos cuidados paliativos, incluiu os aspectos espirituais à definição de saúde, como uma forma de valorizar e ampliar os aspectos biográficos de cada pessoa, sem deixar de contemplar os aspectos biológicos.
Os paradigmas em saúde
Dois paradigmas são mais utilizados, o da Saúde baseada em Evidências Epidemiológicas e da Saúde baseada em Evidências Narrativas. Habitualmente, estes termos são utilizados de forma mais restrita, como Medicina baseada em Evidências e Medicina baseada em Narrativas. A opção de utilizar a expressão Saúde, ao invés de Medicina, tem como objetivo ampliar para além de um único enfoque profissional, envolvendo todos os demais participantes nas ações.
Saúde baseada em Evidências Epidemiológicas é uma abordagem quantitativa que tende a ter uma perspectiva de totalidade dos fenómenos estudados, ou seja, de buscar explicações que abarquem o conjunto de indivíduos, sem levar em conta as suas peculiaridades. Esta perspectiva é baseada em evidências científicas, especialmente as epidemiológicas.
Segundo Guyatt (1992), Saúde baseada em Evidências é uma abordagem que
"retira a ênfase da intuição, da experiência clínica assistemática e de uma lógica patofisiológica como base suficiente para a tomada de decisões clínicas e enfatiza o exame das evidências da pesquisa clínica".
Segundo este mesmo autor, esta abordagem exige novas habilidades dos profissionais e dos pacientes. Os profissionais têm que aprender a realizar buscas continuadas na literatura científica e a utilizar regras formais de avaliação destas evidências contidas nas produções científicas.
HG Wells (1903), de forma antecipatória já havia dito que:
"o pensamento estatístico será, um dia, tão necessário para a cidadania eficiente, quanto a habilidade de ler e escrever!"
A conjugação do pensamento estatístico com as buscas continuadas de dados publicados levou à possibilidade de estabelecer uma classificação das evidências de acordo com a confiança e validade associadas. A maneira mais comum de expressar esta classificação foi por meio da Pirâmide de Evidências Epidemiológicas. A opinião de especialistas é a evidência que tem a menor confiança e validade. No topo da pirâmide, ao contrário, estão as revisões sistemáticas e os estudos de metanálise.
Esta é a mesma linha de pensamento de uma citação atribuída a W. Edwards Deming:
"sem dados, você é apenas uma pessoa com uma opinião".
Vale destacar que esta referência é muito citada, porém não foi localizada em qualquer dos textos deste autor. Isto não retira a importância desta constatação de que sem dados não existem argumentos científicos sólidos, mas sim apenas opiniões baseadas em sistemas de crenças e valores pessoais.
Porém, não basta ter apenas informações, se elas não estiverem associadas a uma perspectiva sobre o mundo, ou seja, a um paradigma. Matt Coyle (2021), fez um contraponto a proposta de Deming, ao afirmar que:
"sem uma opinião para guia-lo, você é apenas mais uma pessoa com dados".
A Saúde baseada em Evidências Narrativas valoriza o individual, a singularidade, as múltiplas possibilidades de entender uma mesma situação de acordo com o paciente ou situação envolvida. É a recuperação da possibilidade de contar a histórica individual de cada pessoa, de cada paciente. É, de acordo com Goyal e colaboradores (2008), lembrar que os pacientes tem nome e endereço, ou seja, são pessoas únicas e localizadas. A proposta destes autores é de que os profissionais de saúde devem sair dos relatos impessoais dos pacientes.
"é o estabelecimento de uma organização temporal, através de que o diverso, irregular e acidental entram em uma ordem, que não é anterior ao ato do relato, mas coincidente com ele; que é pois constitutiva de seu objeto."
Versão, por outro lado, são os "diferentes modos de contar ou interpretar o mesmo ponto, fato, história etc.", segundo esta mesma autora. Ou seja, a narrativa organiza um relato, informações antes dispersas que passam a fazer sentido., enquanto que a versão pode ser fantasiosa e infundada.
"Parece-me que é excelente que o médico estabeleça hipóteses. Pois, se ele investiga e relata aos seus pacientes, o presente, o passado e o futuro, antes mesmo que ocorram, preenchendo as lacunas nos relatos dados pelos doentes, ele terá mais condições de compreender os casos. Desta forma, os pacientes se entregarão a ele, com confiança, para tratamento."
A abrangência da saúde
Existem múltiplas abrangências para a saúde. Os enfoques podem variar do nível individual de um único ser humano biologicamente doente até uma perspectiva que envolva as múltiplas dimensões humanas, do relacionamento com outros seres vivos, com o ambiente e com as questões políticas associadas.
A perspectiva da saúde mais antiga é a de ser entendida apenas como um enfrentamento às doenças. A pessoa saudável tinha uma perspectiva individual e biológica, baseada em não estar doente. Assim, saúde era o contrário da doença. O foco desta perspectiva era combater as doenças e salvar a vida de uma pessoa, custe o que custar.
A inclusão da noção de bem-estar na definição de saúde proposta na criação da Organização Mundial da Saúde, em 1946, mudou a sua compreensão. Ao incluir, além das questões biológicas, as relacionadas à saúde mental e social a saúde ganhou uma perspectiva mais ampliada e colaborativa e menos combativa. Ou seja, além dos aspectos biológicos, os aspectos biográficos passaram a ser também considerados. Cada ser humanos não era mais considerado apenas como um ser vivo, mas também como uma pessoa. A perspectiva da Saúde não era mais apenas preservar a vida, garantir a sobrevivência, mas também ter uma atenção ao viver, ao bem-viver, de dada um em sua singularidade. Desta forma, os aspectos relacionais entre pessoas, antes vistos apenas na perspectiva de doenças infectocontagiosas, passaram a ter um novo olhar, ao envolver seus comportamentos e as relações interpessoais.
A abrangência das questões envolvendo a saúde foi sendo progressivamente ampliada para abarcar as questões de Saúde Pública e de Saúde Coletiva. Esta mudança da perspectiva do individual para o coletivo surgiu no final do século 19 e início do século 20.
A Saúde Pública se utilizou dos conhecimentos gerados pela Epidemiologia, para estabelecer políticas públicas de alocação de recursos na área da saúde. Foi possível ter uma perspectiva de saúde no âmbito da população e não mais apenas do indivíduo. A gestão da saúde pública pode, pela primeira vez ter dados e argumentos para tomar decisões com menos incerteza associada.
Por outro lado, com a evolução do pensamento dos Direitos Humanos do nível individual para o coletivo, alguns Estados começaram a garantir o direito à saúde, como um direito coletivo a ser garantido pelo Estado. Várias constituições de diferentes países incluíram a saúde como um dos critérios de cidadania. É esta perspectiva que permitiu o surgimento da Saúde Coletiva. A saúde pública assumiu uma proposta mais quantitativa, enquanto que a saúde coletiva passou a abordar estas questões de uma forma mais qualitativa, mais crítica e articulada. São dois olhares para uma mesma realidade de saúde comum à todas as pessoas.
Na segunda metade do século XX começaram a ser feitas reflexões sobre o reflexo das questões ambientais sobre a saúde. Houve também a proposta de que o ambiente saudável é um direito fundamental transpessoal. A saúde passou a incluir outros temas de discussão, que ampliaram ainda mais esta visão, surgindo as propostas de Saúde Global e de Saúde Planetária.
A saúde global envolve o conjunto de todos os elementos anteriormente citados mas não mais se restringindo apenas na perspectiva de um país ou região, mas sim de um conjunto dinâmico de ações sanitárias em nível supranacional. Não são mais as fronteiras que delimitam a sua abrangência, mas sim o reconhecimento de que existem biorregiões. A saúde global propõe uma perspectiva geográfica e política mais abrangente para a saúde.
A saúde planetária vai ainda mais além. O seu objeto de preocupação é o planeta como um todo, é o entendimento sistêmico e integrado da Terra como Gaia, como um organismo. A saúde planetária passa a incluir nas discussões da saúde, as questões climáticas, o uso de recursos naturais, as diferentes formas de produção e uso de energia, as alterações de paisagens e de ecossistemas, a mineração e a emissão de gases. Estas questões mais abrangentes, que antes não eram abordadas na perspectiva da área da saúde, passaram a assumir crescente importância devido às suas repercussões para as pessoas e para as populações.
Posteriormente, surgiu a perspectiva de Uma Só Saúde (One Health) como uma proposta de integração mais efetiva entre os aspectos de saúde envolvendo os seres vivos, não só considerando os humanos. Nesta perspectiva a saúde humana e a saúde animal deveriam ter uma ação convergente, e não paralela. A Medicina Humana e a Medicina Veterinária devem ter uma maior proximidade, em termos de entendimento e de atuação. Inúmeras questões podem ser levantadas nesta nova visão. A pressão de sobrevivência das espécies animais selvagens que vivem em ecossistemas ameaçados ou em transformação, e que passam a ter maior interação com populações humanas é um destes temas. As diferentes formas de produção de animais para servirem de alimento é outro tema relevante.
Da mesma forma, o aumento da quantidade e do tipo de interação entre humanos e animais de estimação é outra questão importante desde o ponto de vista da saúde. Os animais de estimação passaram a fazer parte da vida diária e familiar, com maior interação e convívio, inclusive tendo estas relações reconhecidas como pertencentes a "famílias multiespécies". Os animais de estimação, assim como os animais de produção, começaram a receber medicamentos semelhantes aos utilizados por humanos, com repercussões ambientais e sanitárias importantes.
A própria relação das questões de saúde envolvendo microrganismos também começou a mudar. A perspectiva vigente de enfrentamento, de combate ao microrganismo que ameaça, passou a ser considerada também como de uma nova forma de adaptação, de convivência segura e não de eliminação. A relação menos estudada, mas que é uma importante fronteira a ser ainda devidamente entendida, é da interação dos humanos com as plantas. As questões de saúde decorrentes do uso de alimentos vegetais, suas transformações e modos de produção, incluindo nutrição vegetal e controles de produção. Como fica evidente, a perspectiva da proposta de Uma Só Saúde exige uma perspectiva relacional e dinâmica de todos os fatores envolvidos, seja em âmbito individual, populacional, comunitário ou ambiental.
Desta maior participação da Medicina Veterinária nas discussões de saúde é que surgiu a proposta do Bem-Estar Único. Esta proposta reconhece a a importância da relação entre o bem-estar dos animais e o bem-estar dos humanos e o bem-estar do ambiente. Cuidar de um desses fatores é cuidar de todos, é a expressão da interdependência.
Muitas vezes, estas múltiplas perspectivas de saúde - saúde individual, saúde pública, saúde coletiva, saúde global, saúde planetária, uma só saúde e bem-estar único - são entendidas como de substituição de um modelo por outro. A rigor, estas múltiplas perspectivas para abordar uma mesma realidade são apenas ultrapassagens, e não substituições. Não há o abandono de um modelo, mas sim a sua ressignificação por ou outro de maior complexidade. Quando estas múltiplas perspectivas da saúde são abordadas de forma complexa, elas não são excludentes, mas se complementam, permitindo uma visão abrangente do todo, sem perder a peculiaridade de cada uma das partes. Todas as perspectivas são importantes de acordo com a sua adequação e relação às demais. A abordagem complexa da Saúde permite uma visão integrada da unidade na multiplicidade.Bioética, Saúde e Complexidade
A Bioética e a Saúde, quando entendidas de forma complexa, expressam esta perspectiva integradora de competências científicas e humanísticas. A saúde deve ter este novo olhar integrado, que permita construir argumentos que possam servir para explicar melhor a atual situação que estamos enfrentando. Não é uma visão de escolha, de exclusão, mas sim de inclusão de múltiplas perspectivas de entendimento. A contribuição da Bioética é a de permitir uma reflexão sobre a adequação das ações envolvidas na área da saúde, em todos os seus múltiplos significados e usos.
Vale a pena resgatar o pensamento de José Lutzemberger, que foi um dos grandes responsáveis pela inclusão da discussão dos aspectos ambientais na década de 1970. Lutzemberger, que estaria completando 100 anos em 2026, disse:
Só uma visão sistêmica, unitária e sinfônica poderá nos aproximar de uma compreensão do que é nosso maravilhoso planeta vivo.
Utilizando esta mesma proposta de Lutzemberger, só uma visão sistêmica, unitária e sinfônica poderá permitir uma compreensão do que é a saúde e o estabelecimento de ações adequadas.
Referências
Galeni. Methodus medendi: vel De morbis curandi. Paris: Didier Maheu; 1519.
Guyatt G. Evidence-Based Medicine. JAMA. 1992 Nov 4;268(17):2420.
Wells HG. Manking in the making. New York: Chapman & Hall; 1903.
Texto publicado originalmente em 13/10/2023 e atualizado em 23/08/2026
