José Roberto Goldim

A pandemia de COVID-19 tem gerado inúmeras questões importantes em termos de alocação de recursos na área de assistência à saúde.

A alocação de recursos pode ser feita com base em três tipos de critérios: merecimento, necessidade e benefício associado. O merecimento se baseia em fatos passados, em circunstâncias anteriores ao atendimento. A necessidade é presente, é aquela que se apresenta no momento do atendimento. O benefício associado remete para o futuro, para a consequência decorrente do uso dos recursos.

Em situações de normalidade, o critério de alocação de recursos escassos de saúde pode ser o merecimento ou a necessidade. A necessidade do paciente é avaliada com base na gravidade do quadro de saúde do paciente no momento do atendimento. Os critérios de acesso às emergèncias e as unidades de tratamento intensivo se baseiam neste critério de gravidade. O merecimento pode ser utilizado quando o critério de atendimento se baseia em ter chegado antes para ser atendido. É o critério do first come, first serve. Este critério foi muito utilizado no passado para alocação de órgãos em transplantes. Posteriormente, foram agregados outros critérios na alocação de órgãos. O critério de merecimento é extremamente discutível quando utiliza critérios sociais para fazer a alocação dos recursos.

Como forma de evitar o uso do critério de merecimento, quando a necessidade iguala a todos os envolvidos, alguns autores referem-se ao caso Holmes da justiça norte-americana. Na sentença, o juíz responsável pelo caso, criticou o uso de critérios e propôs que deveria ser realizado um sorteio entre as pessoas que estavam envolvidas no processo de alocação. Este critério seria isento de elementos subjetivos. Alguns autores fizeram alusão a este processo em algumas propostas para alocação de recursos na pandemia atual.

Outra questão muito presente é a alusão a esta situação como sendo uma "Escolha de Sofia". Esta denominação não é transponível para a alocação de recursos escassos na pandemia. A Escolha de Sofia é uma criação literária, é uma escolha baseada em vínculos afetivos, em critérios não-racionais. Esta expressão foi generalizada indevidamente para outras situações difíceis. Mais d que uma escolha difícil, é uma proposta perversa, é uma armadilha lógica e ética. A proposta se baseava na questão de que se mãe não escolhesse, entre seus dois filhos, qual criança salvar, ambas morreriam. Ou seja, a decisão implica em que a sobrevida de um depende da morte do outro. Lembrando que nesta situação não havia escassez de recursos, mas sim de uma escolha imposta por um outro motivo.

Um autor que faz o raciocínio que pode ser confundido, equivocadamente, ao da Escolha de Sofia é Edmond Cahn. Em havendo escassez, se nem todas as pessoas que necessitam este determinado recurso tem possibilidade de acesso, a nenhuma delas este recurso deveria ser alocado. O seu argumento essencial é de que ninguém pode salvar-se às custas da vida dos outros, salvo que por um decisão pessoal de auto-sacrifício. Ele defende a proposta de igualdade de acesso real. Esta situação parte da escassez para a negativa de uso, no caso de haver igualdade entre os pretendentes.

Em situações de catástrofes agudas tudo se altera. O critério de gravidade, baseado na necessidade, se altera para a salvabilidade. Ou seja, em primeiro lugar são atendidos os pacientes salváveis, os que têm maior probabilidade de ter benefício com o atendimento imediato. Estes critérios foram muito utilizados em medicina de guerra, ou seja, no atendimento de feridos graves em situações precárias de atendimento.

Nas situações de crônicas, onde os recursos de atendimento para um grande volume de pessoas se alonga no tempo, a situação muda. Podem ser utilizados critérios de salvabilidade associados a gravidade.

No atendimento de pacientes com COVID-19 a Itália se deparou com uma situação de escassez de recursos de atendimento de pacientes que necessitavam de tratamento intensivo, especialmente medidas de suporte respiratório. A pandemia na Itália trouxe um misto de necessidades agudas e crônicas. As Recomendações de Ética Clínica, distribuídas aos médicos italianos, estabeleciam que o critério de idade deveria ser utilizado. Este critério, de acordo com a justificativa utilizada, visa selecionar as pessoas que têm maior probabilidade de sobrevivência, baseado em mais anos por vidas salvadas. É uma perspectiva de maximizar os benefícios para o maior número de pessoas. Ou seja, a utilização de um critério utilitarista.

Utilizar o critério de idade de forma isolada, conforme o previsto nesta recomendação, é discriminação. Existe até um termo para isto: Ageism. Desconsiderando os critérios clínicos, e utilizando apenas a idade, já ter vivido mais anos não faz com que uma pessoa tenha um pior prognóstico que outra mais jovem. O conjunto do quadro de saúde do paciente, quando avaliado, poderá ser associado à idade, mas não a idade isoladamente. No documento italiano os idosos são caracterizados apenas como consumidores de recursos de saúde, ou seja, como sendo pessoas que ao utilizarem os recursos prejudicam os demais. Os idosos, considerando-se apenas o critério etário, são equiparados aos pacientes frágeis ou com doenças severas.

A Resolução CFM 2.156/2016, que estabelece os critérios de admissão e alta em unidade de terapia intensiva, veda a utilização de quaisquer outros critérios, que não os clínicos, para a avaliação da prioridade dos pacientes que estão necessitando de recursos intensivos.

As Recomendações italianas também criticam o critério de merecimento baseado no first come, first serve. A sua justificativa se baseia na possibilidade de um paciente que chegar posteriormente a outro ter maior probabilidade de cura.

Alguns autores norte-americanos também criticam este critério e propõem a utilização de uma acesso aleatorizado para escolher os pacientes que tenham mesmos critérios de acesso. Isto seria uma espécie de "loteria da vida". Edmond Cahn criticou a sentença dada no caso Holmes, pois esta situação crítica envolve uma aposta muito alta para ser simplesmente resolvida com uma jogada e as responsabilidades são muito grandes para serem deixadas a cargo do destino. Porém, vale lembrar, que na sua concepção, quando vários disputam o mesmo recurso, valeria a proposta ou tem para todos ou não tem para ninguém.

Por este mesmo motivo de ser uma tarefa de alta responsabilidade prospectiva, a triagem dos pacientes que necessitam recursos escassos não deve ser feita de forma individual. O processo de triagem deve ser realizado como uma decisão compartilhada por, no mínimo, três profissionais de saúde, sendo obrigatoriamente, dois médicos experientes em atendimento de Medicina Intensiva. Quando estes recursos não estiverem disponíveis, poderá ser utilizada telemedicina nesta tarefa, desde que seja realizada em tempo real. Todas as decisões devem ser registradas nos prontuários individuais dos pacientes.

Nas situações mais difíceis é que se deve fazer uma reflexão mais adequada e justa. A utilização de critérios isolados, quando o fenômeno é complexo e multifatorial, é simplista e discriminatória.

As decisões sobre alocação de recursos escassos sempre geram pessoas que não poderão ter acesso àquilo que necessitam ou desejam. O importante é ter critérios defensáveis para esta reflexão e, principalmente, na sua aplicação.

A Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) propôs Princípios de triagem em situações de catástrofes e as particularidades da pandemia COVID-19. Neste documento, a AMIB, como sociedade médica, se posiciona sobre o processo de alocação de recursos de medicina intensiva nesta situação de excepcionalidade.

O adequado nestas situações é selecionar os atendimentos dos pacientes pelo conjunto de suas características de saúde. A restrição das prioridades de internação em UTIs, estabelecidas na Resolução CFM 2.156/2016, deve ser feita pelos gestores do Sistema de Saúde local, regional ou nacional, com base no conjunto de recursos do sistema e na demanda real de atendimentos. É o conjunto dos recursos que deve ser considerado e não o esgotamento pontual de uma instituição. Com isto, a regulação do Sistema de Saúde assume um papel crucial neste processo.

Cabe relembrar que todo e qualquer paciente que procure o Sistema de Saúde deve ser acolhido e atendido, na medida de suas necessidades e das possibilidades de recursos que ainda podem ser alocados. Os tratamentos, ainda que apenas sintomáticos, deverão ser providenciados de forma humana e compassiva. Isto está previsto na Declaração para atendimento de catástrofes da Associação Mundial de Medicina.

Recentemente, no Brasil foram propostas inúmeras de discussão sobre critérios e modos de alocação de recursos na atual situação de pandemia, propostas por diferentes sociedades médicas e científicas, especialmente a Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) para critérios de triagem e para a alocação de recursos escassos.

As bases éticas de argumentação que podem ser utilizadas são os Princípios Éticos da Dignidade, Autonomia, Integridade e Vulnerabilidade, propostos por Peter Kemp.

Para ler mais

Vergano M, Bertolini G, Giannini A, Gristina G, Livigni S, Mistraletti G, et al. RACCOMANDAZIONI DI ETICA CLINICA PER L ’ AMMISSIONE A TRATTAMENTI INTENSIVI E PER LA LORO SOSPENSIONE , IN CONDIZIONI ECCEZIONALI DI SQUILIBRIO TRA NECESSITÀ E RISORSE DISPONIBILI. 1st ed. Roma: SIAARTI; 2020.

Childress JF. Who shall live when not all can live ? In:Edwards RB, Graber GC. Bioethics. Chicago: Harcourt, 1988:747.

Goldim JR. Triagem In: www.bioetica.ufrgs.com/triagem.2001 (2001)

Goldim R. Bioética e pandemia de influenza. Rev HCPA. 2009;29(2):161–6.

AMIB. Princípios de triagem em situações de catástrofes e as particularidades da pandemia COVID-19. 03/2020.